Abordaje terapéutico de las adicciones
¿Qué es una adicción?
Es difícil explicar los problemas de adicción o de conductas adictivas sin confundirlos con otros problemas relacionados con el control de la conducta o la compulsión.
La característica principal es “la pérdida de control”. Y esta pérdida de control puede darse ante el consumo de sustancias (las tradicionales drogodependencias o adicciones químicas, como adicción al tabaco, a la nicotina, a las benzodiacepinas) o ante actividades (adicciones conductuales o no-tóxicas, como las apuestas, las compras online, el sexo, etc).
También es importante señalar que no todos los consumos son conductas adictivas. Hay que mirar al contexto de la persona y ver hasta qué punto esta conducta limita y perjudica el bienestar de la persona (o de la gente a su alrededor).
Por ejemplo, ¿los jugadores profesionales de póker son ludópatas? ¿todos los profesionales del marketing online tienen un problema de conductas adictivas con las redes sociales?
Algún caso habrá seguro, pero dedicarle mucho tiempo a un actividad no es suficiente para etiquetarlo de adicción (yo mismo confieso que me encanta leer libros de ciencia-ficción, y más de un fin de semana lluvioso me he pasado leyendo desde la mañana hasta la noche). Por eso es importante recordar que no todo hábito o actividad ritualizada puede considerarse adicción.
Por cierto, de ahora en adelante utilizaré la palabra consumo, refiriéndome tanto a consumos de sustancias como a actividades que sean “objeto” de adicción (apuestas, comprar en internet, etc), por simplificar la escritura.
Origen de la adicción
Los problemas de conductas adictivas normalmente comenzarán de dos maneras diferentes:
- Uso recreativo
La persona hace un consumo recreativo en su tiempo de ocio, para “pasárselo bien”. Salir a tomar unas cervezas con los amigos el fines de semana, apostar 50 euros a que el Real Madrid va a ganar la copa, echar unas caladas de un porro en el parque, echar unas partidas al LoL, etc
Actividades que hacen sentir bien a la persona a corto plazo y que en el momento no considera de riesgo.
Lo que empezó como un consumo esporádico, con el tiempo puede aumentar su frecuencia. Como la persona lo disfruta y tiene poca conciencia de riesgo, empieza a tomarse una copa también entre semana, o a jugar más a menudo.
El consumo va escalando, hasta que la persona se acostumbra a utilizar el consumo como manera de sentirse bien en el día a día.
- Intentos de solución / auto-regulación emocional
Aquí la persona puede utilizar los consumos para afrontar crisis emocionales, momentos difíciles. La muerte de un ser querido, una mala época en el trabajo, un divorcio, etc.
La persona utiliza el consumo para desconectarse de las emociones desagradables en el corto plazo, hasta que se acostumbra a necesitarlas para sentirse bien en el día a día. Es lo que popularmente se llama “escapar de la realidad”
Personas que empezaron con un consumo recreativo, al escalar el consumo y sufrir las consecuencias del exceso (resacas, síndrome de abstinencia, ansiedad, irritabilidad, tristeza, etc) puede seguir escalando el consumo como manera de compensar las consecuencias de su propio consumo.
Aquí la persona cae en un bucle o situación tipo “la pescadilla que se muerde la cola”. Consume para sentirse bien, pero consumir es lo que le hace sentir mal. Así que sigue consumiendo para sentirse bien. La persona termina atrapada en un círculo vicioso.
Hipótesis de mantenimiento de las conductas adictivas
-Síndrome de abstinencia
El “mono”. Es el conjunto de sensaciones físicas y emocionales desagradables que la persona siente cuando no consume. En el caso de las drogas, son reacciones fisiológicas debido al desequilibrio provocado en el cuerpo que se ha acostumbrado a una dosis frecuente de nicotina, THC, alcohol, cocaína, etc.
El fenómeno del “mono” también se da en las adicciones conductuales. Una persona que se ha acostumbrado a apostar a menudo, se puede llegar a sentir muy mal cuando pasa mucho tiempo sin jugar.
La persona que sufre de síndrome de abstinencia sentirá una fuerte tentación por consumir de nuevo, porque será la manera más rápida de aliviar los síntomas. La persona se ve atrapada en este círculo vicioso de consumir a menudo, no ya por placer (como cuando hacía un uso recreativo y esporádico) sino por escapar del mono de no-consumir.
-Generalización de la conducta
La persona comenzó consumiendo por diversión, de vez en cuando: unos porros en Nochevieja, beber mucho en los cumpleaños o las bodas, probar algo de cocaína en las cena navideña de empresa. Situaciones muy puntuales.
Pero con el tiempo, al recordar lo “bien” que se ha sentido al consumir, lo placenteras que han sido las experiencias, la persona empieza a utilizar el consumo como herramienta habitual para lidiar con las emociones desagradables, como la tristeza, el agobio, el aburrimiento, el estrés, etc.
Aquí, las conductas de consumo dejarán de darse en situaciones especiales o “de fiesta”, sino que se empezarán a dar en cualquier situación en la que persona se sienta mal.
-Reforzamiento intermitente
La persona no siempre será capaz de predecir cuando va a disfrutar del estímulo reforzador del consumo. Este puede ser el “subidón” unos segundos después de hacerse una raya de cocaína, o cuando después de varias partidas por fin tiene una ganancia en las máquinas de apuestas.
El hecho de que el estímulo reforzador no sea 100% predecible aumenta la sensación de disfrute cuando este por fin se da. Digamos que la persona lo ha estado esperando con muchas ganas, por lo que cuando se da se disfruta mucho más.
El ejemplo más claro de esta estrategia de reforzamiento son las máquinas “tragaperras” o cualquier juego de azar.
La gracia está en que la persona nunca sabe al 100% cuando va a ganar (porque no tiene control sobre todos los factores, aunque la persona esté convencida de ello por puro sesgo), por lo que cuando por fin “gana”, la sensación de disfrute puede ser indescriptible (y que le sirva como confirmación de su “ilusión de control”, de su fantasía de que de verdad tiene habilidad para ganar a ese determinado juego o está en una racha de suerte, y que por tanto debería seguir apostando).
-Asociación de estímulos
Habrá una serie de elementos contextuales asociados a los consumos pasados, dependiendo del tipo de consumo.
Por ejemplo, los locales en los que solía ir a beber, entrar en bares, ver anuncios sobre apuestas, pasar por delante de una casa de apuestas o simplemente ver un partido de fútbol. O cruzarse con amigos con los que solía consumir, o ver a otras personas hacerlo.
En el caso de la adicción al tabaco, ver a otros fumadores u oler a tabaco; en el caso del cannabis quedar con una de las personas con las que siempre fumaba porros; en el caso del alcohol, que llegue un viernes o un sábado por la noche; en el caso de las apuestas, ver un partido de fútbol con amigos; o en el caso de la cocaína, consumir alcohol (el consumo de alcohol está asociado al consumo de muchas otras drogas en ambiente “de fiesta”).
Y no solo elementos contextuales, como lugares y personas, también estados de ánimo o sensaciones desagradables, si la persona se ha acostumbrado a que el consumo sea su estrategia principal para afrontarlas.
Escalando el tobogán del cambio
Prochaska y DiClemente describen varias fases del proceso de cambio en adicciones.
- Pre-contemplación: la persona disfruta del consumo, tiene nula conciencia de riesgo y no piensa que tenga un problema ni que tenga por qué “controlarse”. Cuando personas cercanas (amigos, pareja, familia) le insinúen que podría tener un problema o le confrontan pidiéndole que deje de consumir, es muy probable que se ponga a la defensiva y niegue rotundamente que tiene un problema. Las personas en esta fase no llegan a terapia y rechazan toda propuesta de ayuda.
- Contemplación: la persona ya es consciente de algunos de los perjuicios y riesgos de su consumo. Es consciente de que los excesos le hacen daño y de que a veces tiene problemas para controlarse. Es consciente de que tiene un problema, y por tanto desea cambiar.
- Preparación: la persona investiga sobre diferentes maneras de superar el problema de conductas adictivas. Busca información por internet, lee libros sobre el tema, busca psicólogos o médicos que puedan ayudarle, etc.
- Acción: la persona hace intentos visibles de cambio (con ayuda de profesionales, de grupos terapéuticos, de la familia o a solas). Si estos intentos son exitosos (reducir o eliminar el consumo) pasará a la fase de mantemiento, de lo contrario es posible que retroceda a cualquiera de las fases anteriores.
- Mantenimiento: la persona ha abandonado el consumo y se centra en conseguir que los cambios sean duraderos en el tiempo. Aquí son especialmente importantes las estrategias terapéuticas.
- Recaídas: la persona vuelve a consumir. Puede causar mucha vergüenza, miedo y frustración. La persona puede aprender de la situación y evitar más recaídas en el futuro, o puede retroceder a cualquier fase anterior del proceso de cambio (incluso a la pre-contemplación).
Recomiendo imaginarnos 2 metáforas diferentes para entender el proceso de recuperación.
La primera es imaginarnos cada fase como parte de un círculo. La persona puede avanzar desde la fase de pre-contemplación hasta la de mantenimiento, tener una recaídas y volver de nuevo a cualquiera de las otras fases (pre-contemplación, contemplación, preparación, etc).
La segunda metáfora útil es imaginarnos el proceso de recuperación como un tobogán, estando la fase de pre-contemplación al fondo del tobogán y la fase de mantenimiento arriba del todo. Mientras la persona va recuperándose, va escalando el tobogán con sus manos, con esfuerzo y con constante riesgo de resbalar y caer de nuevo hasta el fondo. Por eso es tan importante que la persona recuerda que cualquier consumo (recaída) puede devolverla a la casilla de salida de manera casi instantánea.
Estrategias terapéuticas para el tratamiento de las adicciones
-Motivación para el cambio
Es importante que la persona encuentre razones para querer dejar el consumo, que perciba que su vida será más placentera. Es esencial reforzar esto al principio de cualquier proceso de terapia en adicciones, y volver a ello a lo largo del proceso, mantener alta la motivación por el cambio, sobre todo en la fase de mantenimiento.
-Control de estímulos
Consiste en identificar las situaciones o elementos que aumentan las probabilidades de consumo, y evitarlas a toda costa. Las medidas más habituales suelen ser:
- Que la persona lleve muy poco dinero encima, y que su familia gestione sus tarjetas de crédito, cuentas bancarias, etc.
- Evitar el contacto con antiguos compañeros de consumo
- Evitar ir a determinados lugares fuertemente asociados al consumo (ciertos barrios, bares, etc)
-Activación conductual
El objeto de la adicción “eclipsa” el resto de actividades, convirtiéndose la principal fuente de placer en la vida de la persona.
Por ello, una parte importante de cualquier trabajo terapéutico en adicciones será recuperar las actividades placenteras que la persona ha dejado de hacer (porque el consumo las desplazó) o buscar actividades nuevas que puedan reportar satisfacción en el día a día.
De manera parecida a como se abordaría ante casos de depresión, hacer una lista de actividades, jerarquizarlas, planificarlas y prevenir los posibles obstáculos (“no tengo ganas”, “es muy díficil”, “eso se me da muy mal”, etc).
La clave es que estas actividades sean incompatibles con el consumo. Hobbies, socializar, reforzar relaciones personales, hacer ejercicio físico, etc.
-Prevención de recaídas
Identificar las situaciones con más riesgo de recaída, y planificar diferentes formas de afrontación.
En algunos casos, será evitar ciertas situaciones a toda costa (por ejemplo, nunca es buena idea que una persona que está superando el alcoholismo se acerque a un pub un sábado por la noche), y otras será preparar diferentes formas de evitar el consumo en esa situación (sentir ansiedad después de una semana de trabajo muy dura, ir a la boda de un ser querido, que un viejo amigo fumador venga de visita desde otro país, etc).
Cada situación es un mundo, así que no todas se afrontarán igual, y dependiendo de la persona y su caso.
También es importante detectar las diferentes “excusas” y justificaciones para el consumo. Es habitual que la persona fantasee con volver a consumir, con que algún día será capaz de “controlar” el consumo y volver a disfrutar de un consumo recreativo y esporádico en el pasado.
Como explicaba antes, es muy fácil consumir y volver a resbalar “hasta el fondo del tobogán”, por lo que es muy importante que el terapeuta detecte las diferentes señales de auto-engaño y ayude a la persona a recordar sus motivaciones para el cambio, los riesgos reales de sufrir una recaída y los problemas que eso acarrearía a su vida.
-Terapia familiar
El apoyo familiar es esencial en la mayoría de casos de adicciones. Es importante que la familia o la pareja entiendan cómo funciona el problema de conductas adictivas, que tomen un papel activo en el proceso, que se coordinen con los terapeutas, que se trabajen problemas de convivencia, y también cómo dar apoyo en caso de recaídas. No siempre es posible, pero es muy recomendable, sobre todo para mantener la abstinencia a largo plazo.
-Terapia grupal
Los grupos terapéuticos pueden ser muy útiles en algunos casos, pues proporcionan apoyo social en caso de recaída, sensación de pertenencia, motivación, compartir experiencias con personas en situaciones parecidas, etc. Los grupos terapéuticos pueden ser útiles, pero no son imprescindibles. Hay muchas personas que no se sienten cómodas en ellos, y algunas organizaciones introducen contenido religioso (que causa rechazo en algunas personas) o incluso algunas dinámicas “sectarias” o de dependencia al propio grupo.
Conclusiones
Los problemas de conductas adictivas son complejos, y es frecuente que se dé “patología dual” o la combinación de un problema de adicción y otros problemas, como ansiedad, depresión, TCA, etc. Las recaídas son parte del proceso y más habituales de lo que a todos nos gustaría, y el proceso de recuperación suele ser largo y nada fácil.
Pero si la persona está motivada por el cambio y se adhiere al proceso terapéutico, los resultados acaban llegando, y la satisfacción desde el punto de vista profesional es indescriptible.
Lecturas útiles
- Becoña, E., Cortés, M. & cols. (2008). Guía clínica de intervención psicológica en adicciones.
- Graña Gómez, J. L. & cols. (1994). Conductas adictivas: teoría, evaluación y tratamiento.
- Washton y Boundy. (1991). “Querer no es poder: Cómo comprender y superar las adicciones”
- Javier Giner (2021) “Yo, adicto: Un relato personal de dependencia y reconciliación” – Mariano Chóliz y Marta Marcos (2020): “Tratamiento psicológico de la adicción al juego online”
- Cualquier libro de Enrique Echeburúa 😊
Luis Miguel Real Kotbani
Psicólogo especialista en adicciones. Me gradué en la Universidad en Valencia, y estudié un máster de psicología clínica (Centro de Terapia de Conducta (CETECOVA)) y el máster de “Investigación, Tratamiento y Patologías Asociadas en Drogodependencias” de la UV (en corto, “el máster de drogas”). Contacto: [email protected]