El modelo biomédico en salud mental puesto en duda: ¿tenemos algo mejor?
Breve introducción
Uno de los principales objetivos de la humanidad, en cuanto al mundo sanitario se refiere, ha sido el curar y superar toda enfermedad. Esto ha sido una constante y se han usado diferentes métodos de sanación, unos más científicos (la medicina moderna) y otros… no tanto (la religión o la homeopatía).
Si bien es cierto que la Medicina, como ciencia, ha evolucionado mucho durante estos siglos, su origen moderno lo encontramos a finales del siglo XIX, con la propuesta de Virchow sobre lo que posteriormente se conocería como “Modelo Biomédico”. Virchow parte de una premisa, a priori sencilla, que es que, de una forma u otra, todas las enfermedades son el resultado de anormalidades celulares. Como toda premisa teórica, tiene unas consecuencias:
- Todas las enfermedades y todos los síntomas surgen de una alteración corporal (normalmente en el funcionamiento o en la estructura de ciertos órganos), a lo que llamamos “enfermedad”.
- Todas las enfermedades dan paso a los síntomas, y aunque otros factores pueden influir a las consecuencias de la enfermedad, estos no están relacionados al desarrollo de las manifestaciones sintomáticas.
- La salud es la ausencia de enfermedad.
- Los fenómenos mentales, como las alteraciones emocionales o los delirios, están separados y no relacionados con otras alteraciones de la funcionalidad corporal.
- El paciente es la víctima de las circunstancias con apenas responsabilidad de la presencia de la causa de la enfermedad.
- El paciente es recipiente pasivo del tratamiento, pese a que la cooperación con el tratamiento es deseable.
A día de hoy, la Medicina tradicional (occidental) sigue basándose en estos puntos. Encuentra su base en las premisas de Virchow aunque, evidentemente, la evidencia actual nos obliga a hacer ciertos matices. Un clamoroso ejemplo de esto es el punto 3, pues la OMS ya no considera que la salud sea la ausencia de enfermedad ni siquiera que estos dos términos sean dos extremos del mismo eje. Apuesta, la OMS, por un modelo “Bio-Psico-Social”, como veremos más adelante.
El Modelo Biomédico en Salud Mental
Como decíamos, la tradición de la Medicina mantiene una perspectiva biológica sobre las enfermedades, los trastornos, síndromes y demás cuadros clínicos, aunque cabe decir que actualmente se apuesto por un Modelo Bio-Psico-Social. Sin embargo, esto es ahora, pues a lo largo del siglo XIX y XX, y de la mano de diferentes autores como Kraepelin o Bleuer, ese Modelo Biomédico tradicional se vino aplicando a los llamados “Trastornos Mentales”.
Se partía de la misma premisa que Virchow: los Trastornos Mentales, enfermedades, surgen de alteraciones celulares en alguna parte del organismo y provocan una serie de síntomas, que debemos curar para eliminar la enfermedad, que produce un perjuicio al paciente.
Esta premisa sigue prácticamente intacta actualmente. Los manuales diagnósticos de referencia, el DSM y la CIE (de la APA y la OMS, respectivamente) mantienen esta conceptualización. Cada una de las categorías diagnósticas, los trastornos, está compuesta por una serie de síntomas, los criterios, que nos permiten identificar el Trastorno Mental en cuestión.
Entonces, llegados a este punto, la Psicología (clínica) y la Psiquiatría deben hacerse unas preguntas:
- ¿La causa final de los Trastornos Mentales está en el cerebro?
- De ser así, ¿hablamos de alteraciones funcionales o estructurales?
- Si fueran funcionales, ¿Cuál es el verdadero papel de los neurotransmisores?
- ¿Cuál es el efecto de la farmacología sobre esas alteraciones?
Antes de responder a estas preguntas es necesario aclarar que nos encontramos en pleno siglo XX, donde hay que reconocer dos figuras importantes: George Engel y Gordon Paul, quienes marcarían un punto de inflexión.
La llegada del Modelo Bio-Psico-Social
Fue George Engel quien propuso que la Medicina no podía seguir negando las dimensiones psicológicas y sociales de la persona que sufría una enfermedad. Era necesario ampliar el modelo e incluir otras dimensiones pues, a raíz de sus trabajos durante los 60’ y 80’, se había visto como esas dos dimensiones tienen un gran efecto sobre el desarrollo y adquisición de las enfermedades: las orgánicas y las mentales. En este momento, la Medicina da un giro de 180º y empieza a abogar por metodologías e intervenciones multidisciplinares.
Respecto a Gordon Paul, su importancia es manifiesta pues aboga por la individualidad de las intervenciones sanitarias. Paul se plantea la gran pregunta que tanto la Medicina como la Psicología Clínica/Sanitaria intentarían responder mediante la evidencia: “¿Qué tratamiento, realizado por quien, es más efectivo para este individuo con este problema específico, bajo estas circunstancias, y como se produce?”
La llegada de este modelo da la oportunidad de ofrecer un abordaje multidisciplinar y sin jerarquías sobre la enfermedad y sobre el bienestar del paciente, que termina siendo el objetivo final de la intervención sanitaria. Sin embargo, el Modelo Bio-Psico-Social planteado por Engel sigue partiendo de la base de Virchow: hay una alteración orgánica que produce los síntomas. Y esto se aplica y se hace la analogía para los Trastornos Mentales: estos están causados por una alteración biológica en el cerebro. A partir de aquí, es necesaria la farmacología, psicofarmacología, para reestablecer el equilibrio a la par que se trabaja con otros profesionales (psicólogas) para intervenir en las otras dimensiones de la persona.
Y es aquí donde la Psicología, en tanto que es una ciencia propia con un objeto de estudio propio, debe plantarse.
El Modelo Psicológico
La Psicología, en tanto que ciencia del comportamiento, no puede permitirse renunciar a sus bases sin siquiera cuestionar el modelo al que se pretende adscribir. Considerar que lo “biológico” y lo “social” son dos realidades completamente diferenciadas que encuentran su nexo común en lo “psicológico” y que lo que llamamos “trastorno mental” encuentra su base en una alteración orgánica es, simplemente, un error.
En lo referente a lo primero, las tres patas de un ser humano, cabe decir que plantearse esa diferenciación es pecar de inocentes. Hay biología fuera del individuo y hay ambiente dentro del individuo. No podemos simplemente trazar una línea que nos permita diferenciar uno y otro y que nos permita trabajar sobre uno sin implicar al otro. Eso es, simplemente, inocente.
En cuanto a lo segundo, y siguiendo el gran trabajo de Deacon (2013), el Modelo Biomédico (tampoco el Bio-Psico-Social) han logrado esclarecer, sin ápice de duda, cual es y dónde está esa supuesta alteración orgánica que produce el trastorno mental. No hay biomarcadores claros para la “esquizofrenia”, tampoco los hay para la “depresión” o el “trastorno bipolar” ni tampoco para los “Trastornos del Espectro Autista” o los “Trastornos de la Personalidad”. De hecho, las pruebas de neuroimagen de las que tanto se presume y sobre las que se construye su principal argumento, han sido puestas en duda recientemente (Eklund y cols., 2016).
Entonces, ¿qué nos queda? La psicología.
Considerar que lo “biológico” y lo “social” son dos realidades completamente diferenciadas que encuentran su nexo común en lo “psicológico” y que lo que llamamos “trastorno mental” encuentra su base en una alteración orgánica es, simplemente, un error.
El trastorno mental desde un modelo psicológico
Actualmente existen dos grandes manuales diagnósticos: el DSM, promocionado por la APA, y la CIE, promocionada por la OMS. Estos manuales referencia sirven para dictaminar qué es y qué no es un trastorno mental y, además, nos sirven para su diagnóstico pues para ello es necesario cumplir una serie de criterios.
El problema de ambos manuales es que siguen el Modelo Bio-Psico-Social, en el que se equipara un trastorno mental a una enfermedad orgánica. Tiene sentido, bajo este modelo, que se así. Bajo este modelo, un trastorno viene caracterizado por una serie de síntomas. Es decir, esos síntomas son producto del trastorno mental.
El problema viene cuando nos damos cuenta que esto no es así. Los diagnósticos de los manuales clínicos no son explicativos, son descriptivos. Pongamos, por ejemplo, el caso del Trastorno Límite de la Personalidad. Éste se define, según la quinta versión del DSM, por un “patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diferentes contextos”. Para su diagnóstico se deberán cumplir cinco de los nueve criterios planteados por el manual en cuestión.
La pregunta que nos hacemos es si esos criterios, esos “síntomas”, son producidos por el Trastorno Límite de la Personalidad o si son esos criterios los que, ciertamente, conforman el Trastorno Límite de la Personalidad. El Trastorno Límite viene identificado por esos “síntomas” pero, si nos fijamos bien, no son “síntomas”. La impulsividad es un tipo de conducta, con unas características concretas, y tiene una definición funcional. Todos podemos cometer conductas impulsivas, no es ni siquiera algo propio de este Trastorno. La impulsividad está presente en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) o en el Trastorno Antisocial de la Personalidad. Pero es que ni siquiera es una característica patológica. Entre los militares y las FFCCSE las puntuaciones en impulsividad se disparan en comparación con la población general. Y podríamos decir lo mismo para el resto de criterios. Entonces, si un trastorno mental no son sus síntomas producidos, ¿qué es un trastorno mental?
Los diagnósticos de los manuales clínicos no son explicativos, son descriptivos.
Un trastorno mental es el nombre que se le ha dado a una serie de conductas, entendiendo “conducta” en un sentido amplio que incluye aspectos motores, cognitivos y fisiológicos, que se agrupan bajo una categoría y que se decide son patológicas por motivos socio-culturales. Se ha decidido que esas conductas, cuando se dan juntas, conforman un cuadro clínico y se convierten en síntomas de un Trastorno Mental. Pero esto último, como hemos visto, no tiene sentido.
En un modelo psicológico, no tiene sentido “curar” el trastorno. Si nos fijamos, cuando llevamos a cabo intervenciones psicológicas lo que estamos haciendo es intentar que la persona deje de presentar esos “síntomas”, que la persona deje de comportarse de aquella forma. Así es como solucionamos el Trastorno. Si no se presentan sus criterios diagnósticos, tampoco se va a presentar el Trastorno. No hay “depresión” sin aislamiento social, sin lloros o sin apatía. Y cuando realizamos una Activación Conductual o la Terapia Cognitiva Conductual, lo que estamos haciendo no es “atacar” la depresión, sino sus características, “sus” conductas.
En un Modelo Psicológico, un trastorno mental no es más que el desarrollo y mantenimiento de una serie de comportamientos que se han dictaminado como patológicos pero que en realidad surgen de una respuesta de la persona a su ambiente, en un intento de adaptarse a él. Todo lo que hacemos tiene un por qué y un para qué. Y ahí radica el papel de la Psicología.
Las causas del Trastorno Mental. Perdón. De las conductas problemáticas
Un comportamiento (o conducta) es la interacción del organismo con su ambiente. Por razones prácticas, no vamos a entrar a operativizar ninguno de ambos términos (“organismo” ni “ambiente”) y vamos a suponer que son dos realidades relativamente diferenciadas.
Como decíamos, la conducta es la interacción entre ambos, es decir, no se encuentra ni “dentro” ni “fuera” de la persona, la conducta no es una entidad material moldeable sino que supone esa interacción, en su complejidad.
Para una mayor comprensión, voy a poner varios símiles. Podemos decir que la “velocidad” no es una material, no es “algo” moldeable. La velocidad es una propiedad de los objetos (o seres vivos) y se entiende como una relación entre la “distancia” y el “tiempo”. Asimismo, la conducta es la relación de la persona con su ambiente. Igualmente, estaremos de acuerdo con que el “delito” no es algo que exista de forma ajena a la ley (no podemos castigar aquello que no está penado) pero tampoco existe de forma ajena a una persona (bien física o no, como una empresa), es decir, siempre hay alguien (o algo) cometiendo ese delito. Podemos entender que el “delito” ocurre cuando una persona infringe la ley. Se requieren de ambos aspectos para que haya un delito. De la misma forma, se requiere de un organismo y un ambiente para que se dé una conducta.
Bajo esta concepción podemos comprender que las diferentes conductas surgen de la interacción constante de la persona en su ambiente, aprendiendo la persona a reaccionar con el fin último de adaptarse a su ambiente. Supone, la conducta, una adaptación de la persona a las circunstancias que le rodean. No cabe, en este plano, algo como una “conducta enferma” o una “conducta trastornada” pues la conducta tiene siempre un fin, una función.
Los tratamientos psicológicos funcionan porque no tratan de encontrar ninguna causalidad biológica inherente al supuesto trastorno sino que funcionan porque sirven a una función: una mejor adaptación de la persona a su ambiente.
Los tratamientos psicológicos tratan de entender esta función y establecer un plan de intervención individualizado y adaptado a las problemáticas de la persona, siguiendo así lo establecido por Gordon Paul. Los tratamientos psicológicos funcionan porque no tratan de encontrar ninguna causalidad biológica inherente al supuesto trastorno sino que funcionan porque sirven a una función: una mejor adaptación de la persona a su ambiente.
Para muestra de lo planteado, me quedo con el reciente proyecto PsicAP y el novedoso trabajo de Fonseca y cols., (2021). En ambos casos se ha evaluado la eficacia de los tratamientos psicológicos y del modelo psicológico en el plano de la Salud Mental. Ambos proyectos confirman que los tratamientos psicológicos funcionan, incluso cuando estos se basan en los Modelos Bio-Psico-Social y Biomédico. Incluso tratando los problemas psicológicos cual enfermedades orgánicas se ve como el tratamiento psicológico es, como mínimo, igual de eficaz para solucionar la problemática y, además, tiene diferentes ventajas como puede ser la ausencia de un tratamiento intrusivo o incluso el coste económico para las arcas públicas, que es más económico.
¿Qué ocurre con la Psicología Clínica?
Pese a lo anterior, es patente como en nuestro país no se apuesta por Modelos Psicológicos y esto queda patente cuando vemos que solo disponemos, en 2021, de 6 psicólogas clínicas por cada 100.000 habitantes, siento la media de la Unión Europea de 18 psicólogas por cada 100.000 habitantes.
La apuesta por la Psicología no es un capricho de las psicólogas para darnos salida, tener un sillón donde poner el culo o tener un sueldo a fin de mes. La apuesta por la Psicología debe ser por y para una mejor atención sanitaria a la población en un panorama en que el consumo de psicofármacos no hace más que aumentar y todo apunta a una cuarta ola que será de Salud Mental. No incluir la Psicología, ni a las psicólogas, en la intervención supone, sin ninguna duda, no defender el derecho a la Salud que todo habitante debe tener.
Conclusión
A modo de conclusión, y de recopilación y síntesis de lo establecido, hemos podido ver la evaluación de los diferentes modelos en Salud Mental, así como visto ventajas y desventajas de los modelos de corte tradicional y médico en pos de los modelos de corte psicológico. Hemos visto, también, como son estos modelos los que, en diferentes niveles, presentan importantes mejorías en la atención a la Salud Psicológica de las personas. Por último, y que no pase como algo mundano, se ha visto la necesidad de instaurar un modelo de atención en Salud Psicológica dirigido por psicólogas, donde la Psicología sea la primera opción. No es un capricho, es una necesidad.
REFERENCIAS
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