El TOC se aprende

El TOC o “trastorno obsesivo-compulsivo” es un conjunto de conductas aprendidas que, pese a tener su lógica inicialmente, se vuelven poco adaptativas y más que ayudar, acaban fastidiándole la vida a la persona que las hace. No, no es que la persona con TOC sea masoquista: es que algunos aprendizajes se mantienen mucho tiempo y son difíciles de cambiar, más aún si se dan dentro de un contexto determinado y cumpliendo ciertas funciones (alivio inmediato de la ansiedad o refuerzo negativo a corto plazo).

El TOC se entiende como trastorno porque realmente complica -y mucho- la vida de la persona que lo padece. Afecta al estado anímico, a las relaciones interpersonales,… Incluso al autoconcepto. Y parte de culpa de esto último se debe a la tautología: poner etiquetas diagnósticas a una serie de conductas supone un problema a muchos niveles. No solamente crea estigma y autoestigma, sino que aleja a la persona de la motivación a la hora de ponerse en marcha para cambiar. Es decir, si tener TOC nos hace proclives a una serie de conductas que están ahí “por falta de serotonina”, “por genética” o “por problemas en el funcionamiento neurológico”, ¿cómo vamos a pensar que nosotros tenemos algo que ver en nuestra propia recuperación?

Además de este berenjenal, las siglas “TOC” no explican absolutamente nada, pero pueden servir para justificar otras conductas que no tienen nada que ver con el mismo problema (por ejemplo, si la persona con esas conductas se pone nerviosa en otras situaciones, será fácil atribuirlo al “TOC”). Resumiendo: uno no hace compulsiones porque tenga TOC, sino porque ha aprendido que haciendo una serie de comportamientos alivia su ansiedad. Ni más, ni menos.

Uno no hace compulsiones porque tenga TOC, sino porque ha aprendido que haciendo una serie de comportamientos alivia su ansiedad.

¿Qué es el TOC?

Pero vamos a explicar qué es esto del TOC. Diríamos que se dan dos conductas principales (y ojo porque dentro de las etiquetas diagnósticas, al menos el “trastorno obsesivo-compulsivo” es bastante acertado en describirlas): las obsesiones (conductas privadas de tipo rumiativo) y las compulsiones (los rituales).

¿Por qué se dan ambas? ¿Cómo se relacionan? Pues vamos a ponernos un poquito técnicos y a utilizar el análisis funcional para darle sentido a todo esto.

Imaginemos que andando por la calle, pisamos un líquido rojizo (esto sería nuestro estímulo neutro). El estímulo incondicionado (EI) (no aprendido, inmediato) sería sentir asco, por ejemplo. Si pensamos que hemos pisado sangre ajena, no sería descabellado ponernos algo nerviosos: al fin y al cabo, es adaptativo no exponerse a posibles patógenos (o simplemente sentir asco ante su presencia o contacto). Así, el EI podría elicitar una respuesta incondicionada (RI) de ansiedad.

El aprendizaje o condicionamiento que nos puede llevar a las conductas TOC se daría cuando ese EN (el líquido rojizo) se convierte en condicionado (EC) y elicita una respuesta condicionada (RC) de ansiedad. Es decir, se automatiza la respuesta que se había dado anteriormente.

Por tanto, aquí tenemos la puerta abierta a la rumia o a la duda (conducta obsesiva): si vemos manchas rojizas, o pensamos que hemos estado en contacto con sangre, o que ese día en la calle nuestras zapatillas pisaron sangre, automáticamente puede aparecer la ansiedad (ya condicionada). Y esto se refuerza porque el EC y cosas parecidas a él (aquí entra en juego la generalización), se convierte en un estímulo discriminativo (ED) que nos indica que puede aparecer la respuesta de ansiedad (RC).

Dicho de otra forma, pensar en sangre nos puede poner más nerviosos de la cuenta porque hemos condicionado esa respuesta inicial (adaptativa) a situaciones donde no existe realmente peligro. Estas situaciones (reales o imaginarias), cumplen el papel de “disparador”, porque hemos visto con anterioridad que se generan una activación fisiológica muy desagradable: la ansiedad.

Oye, ¿y la compulsión? Se viene: cuando aparece la necesidad de disminuir la ansiedad, lo hace a través de la respuesta operante (RO). No nos olvidemos que “la sangre” hace ya de estímulo discriminativo, la función del cual es “avisarnos” que puede aparecer esta respuesta de alivio inmediato (RO): la compulsión. Esta respuesta, que puede tomar muchas formas, pero que por ejemplo, en un caso como este podría traducirse en “limpieza”, se refuerza negativamente porque desaparece la respuesta condicionada de malestar o ansiedad. Además, también se refuerza positivamente (fíjate tú, dos por uno), en el momento en el que sentimos que estamos “ocupándonos” de un posible riesgo al “limpiar” ese estímulo condicionado (la sangre).

Quizás es atrevido decirlo, pero parte de la idiosincrasia del TOC es la necesidad de control. Y seguramente, el refuerzo positivo que sentimos al hacer la compulsión tiene mucho que ver con eso.

Así, resumiendo, aprendemos que para disminuir la ansiedad que nos genera un estímulo, no hay nada más eficaz e inmediato como la compulsión. Lógico, ¿verdad? Si nos manchamos, nos limpiamos. El problema está en que asociamos irremediablemente nuestra tranquilidad a una conducta específica (la que baja el pico de ansiedad), y nos acabamos “obligando a hacerla” cada vez más veces y en situaciones más absurdas.

Como hemos comentado antes, la generalización de esa respuesta aparece porque generalizamos también estímulos parecidos: un día es un líquido rojo, otro podría ser una mancha rojiza,… Incluso podría generarnos ansiedad pensar o imaginar sangre, pese a saber a ciencia cierta que no existe un estímulo tangible. Así, vemos que la conducta privada (el pensamiento, la imaginación, en este caso, la obsesión) también genera una compulsión (respuesta operante).

Es muy difícil “quitarse” del TOC porque cada vez que se hace la conducta compulsiva estamos reforzando la obsesiva. Es como un círculo vicioso en el que hay pocas escapatorias más allá de cortar la respuesta operante y aprender que la ansiedad acabará disminuyendo por otros mecanismos o por sí sola. Pero, ay, qué refuerzo más bonito nos brinda la compulsión: básicamente mandamos la ansiedad cuesta abajo y sin frenos. ¿Vemos por qué es tan potente este aprendizaje? Tranquilidad inmediata (aunque poquito rato).

Las dos mayores trampas del TOC son que nunca es suficiente y que siempre habrá lugar para la duda. La compulsión no molesta una vez, sino todas las otras veces que se emplea. El alivio a corto plazo es muy poderoso, pero siempre acaba volviendo la conducta obsesiva, y por tanto, estamos condenados a repetir todo el proceso. Y el ritual es necesario en elevada frecuencia y en tiempos cortísimos (aquí tenemos el ejemplo de por qué hay que tocar o revisar las cosas tan seguido).

El problema está en que asociamos irremediablemente nuestra tranquilidad a una conducta específica (la que baja el pico de ansiedad), y nos acabamos “obligando a hacerla” cada vez más veces y en situaciones más absurdas.

La terapia conductual

¿Qué hacemos entonces con todo este percal? Es prácticamente incontestable que la terapia conductual es la más eficaz a la hora de solucionar multitud de problemas psicológicos. Un ejemplo claro donde vemos que esto es así, es, precisamente, el TOC.

Y lo vemos porque es vox populi que la mejor técnica para resolver esta problemática es la exposición con prevención de respuesta (EPR). Te lo dicen los psicólogos, los psiquiatras… Incluso las personas que no tienen formación académica lo comentan desde el sentido común: “si tienes miedo a algo, lo que tienes que hacer es enfrentarte a ello”. Así, entendemos la EPR como una exposición de las de toda la vida, pero le añadimos un giro de guión: eliminar la conducta compulsiva de la ecuación (ahí está la prevención de respuesta)… ¿Cómo lo conseguimos?

Ya hemos visto que la compulsión es una conducta muy reforzada, y por tanto, como se comprueba en la práctica, altamente resistente al cambio. Sin embargo, no nos quedará otra que recurrir al viejo dicho “ajo y agua” y comprobar que la ansiedad disminuye por sí sola y podemos elegir otras maneras de afrontarla que no sean recurrir a un ritual que, por añadido, nos genera una profunda egodistonía.

Una forma de empezar a hacerlo es comprender la idiosincrasia del problema: por qué actuamos como lo hacemos, qué sentido tiene (o tenía), y cómo podemos hacerlo de otra forma para sentirnos mejor. La psicoeducación es fundamental porque sin ella vamos andando sin saber dónde nos dirigimos. Además de eso, tendremos que ser conscientes de los costes y beneficios que nos supone meternos en una terapia conductual para modificar el TOC. A corto plazo lo pasaremos mal. Que nadie os engañe: exponerse es muy difícil… Pero vale la pena.

Una manera de empezar a plantearlo es pensar en conductas que podamos utilizar en momentos de elevada ansiedad, y que sean incompatibles con el ritual. Esto nos supone una prevención de respuesta más llevadera. Hay muchas opciones: distracción, tiempo fuera, parada de pensamiento,… Cada persona tiene el TOC que tiene por sus circunstancias y variables disposicionales, y así debemos comprenderlo: no todo le sirve a todo el mundo, pero debemos ceñirnos, por cuestiones éticas y profesionales, a un enfoque psicológico con evidencia probada.

Otro de los ingredientes, por tanto, imprescindibles, a la hora de enfrentarse a la terapia es confiar en la terapia y el terapeuta. Sin confianza no hay avance posible, y menos en una problemática que incluye la duda constante y la necesidad exacerbada de control. Por tanto, es interesante buscar a profesionales con algo de experiencia en TOC si queremos garantías de comprensión y supervisión adecuadas.

La psicoeducación es fundamental porque sin ella vamos andando sin saber dónde nos dirigimos.

Conclusión

Para terminar, quizás es bueno recordar que saber la teoría no es suficiente a la hora de actuar en la práctica. Esto lo sabemos los psicólogos, pero también se podría trasladar a los clientes. Que una persona tenga TOC y entienda lo que es una exposición con prevención de respuesta no le permite “hacerse terapia a sí mismo”.

Un ejemplo claro de esto es lo que sucede cuando no hay supervisión psicológica en el proceso de planear y jerarquizar una exposición: se pueden dar fenómenos que nos dificultan (más) dejar las conductas compulsivas y adquirir aprendizajes acordes a nuestros valores o más adaptativos. Un ejemplo de ello podría ser la sensibilización: si nos exponemos a algo que nos da miedo y nos marchamos “antes de la cuenta”, cuando la ansiedad aún es muy alta, la próxima vez que nos expongamos le tendremos más miedo a ese estímulo (o a otros parecidos, pues aunque cada vez sean estímulos más “fáciles”, la respuesta será igual de intensa). Es por ello que las exposiciones “por cuenta propia” son bastante peligrosas y debemos hacerlas bajo supervisión terapéutica.

Lo bonito de la psicología es que se aprende mucho de todos los procesos que componen la conducta humana. A diario aprendemos de nosotros mismos, de nuestros clientes, que nos brindan su confianza y tiempo y se sientan frente a nosotros,… Y, por qué no, de ciertas problemáticas. El TOC se aprende, pero también enseña.

REFERENCIAS

Rocha Díaz, M. y Almazán Antón, G. Manual Curso de Análisis Funcional. ITEMA (Instituto Terapéutico de Madrid).

Autora:

20/04/2021

Laura Jabardo García

Licenciada en psicología por la Universidad Autónoma de Barcelona y Máster de Psicología Clínica y Medicina Conductual en el mismo centro. Es psicóloga con habilitación sanitaria y trabaja por cuenta propia en Vigo y también online. Divulga sobre TOC en su Instagram (@toc_psicologa)