Esquizofrenia y perspectiva de género
Como bien sabemos, el modelo biomédico y su postura esencialista en los problemas psicológicos cae en la reificación de las etiquetas diagnósticas y su correspondiente explicación circular. Tiene esquizofrenia porque tiene alucinaciones y tiene alucinaciones porque tiene esquizofrenia.
Las etiquetas diagnósticas engloban un conjunto de conductas y experiencias que se escogieron en base a ciertos criterios. Estos han presentado controversia en multitud de ocasiones, en todas las ediciones del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Una (de tantas) críticas que podemos hacerlo es la falta de conciencia en la socialización diferencial entre hombres y mujeres, por ejemplo. Esta falta de perspectiva de género complica categorizar patrones de comportamientos para ambos géneros de forma correcta.
Simone de Beavoir y el conductismo radical de Skinner (filosofía de la psicología) tienen en común una perspectiva antiesencialista, imprescindible para una psicología libre (dentro de sus posibilidades) de sesgos reduccionistas y biologicistas. “No se nace mujer, se llega a serlo”. Simone de Beavoir ya nos hablaba de la socialización diferencial, el antiesencialismo de las conductas y la historia de aprendizaje que nos acompaña a cada paso que avanzamos, el cual nos hace responder de forma diferente a los demás ante el mismo contexto.
En la historia de la ciencia (al igual que en otros campos), las mujeres han sido “la alteridad”, “el otro” ante el género masculino. Se da por hecho que el interés específico en las necesidades de las mujeres no es relevante, pues son una continuación de las necesidades masculinas. Hablamos del sesgo androcéntrico en la ciencia. Esto dificulta la investigación y la intervención psicológica en la población femenina, siendo un factor de riesgo para un mal diagnóstico y tratamiento.
Debido a esto, se plantea una revisión crítica y una ruptura de planteamientos androcéntricos de esta disciplina, incorporándose la psicología feminista en las ciencias de la conducta (Barberá Heredia, 1998). Esta rama de la psicología se desliga de la patologización de la mujer en las teorías tradicionales, que se formulan a través del reduccionismo y la asociación de la emoción y el desequilibrio, aun vigente en algunas perspectivas hacia la mujer.
La perspectiva de género es a la psicología feminista lo que el análisis funcional de la conducta es al conductismo radical. Se trata de herramientas de evaluación que, de manera conjunta, superan las limitaciones de la mirada androcéntrica de la psicología y la reificación de las etiquetas diagnósticas propuestas hasta el momento.
En este artículo expondré a partir un enfoque funcional y social la problemática de la esquizofrenia desde una perspectiva de género. Antes de comenzar presentaré los conceptos clave para una mayor comprensión desde el lenguaje conductual.
1. Género: Etiqueta social referida a la diferencia conductual entre los sexos masculino y femenino y que es reforzante en sí misma por la pertenencia a un grupo de iguales, la cual implica un sistema de dominancia-sumisión de hombres a mujeres en todos los ámbitos. Implica asimetrías institucionalizadas al acceso a recursos y en el poder sobre ellos. Se trata de un elemento estimular que condiciona las conductas de las demás personas.
2. Perspectiva de género: Análisis que tiene como propósito detectar las diferencias que existen por razones históricas y culturales entre hombres y mujeres, debido a un reforzamiento diferencial en la emisión de ciertos tipos de conducta. Se tiene en cuenta el contexto político, social y económico en el que se han visto reforzadas y/o castigadas dichas conductas.
3. Análisis funcional de la conducta: Enfoque de la psicología cuyo procedimiento técnico es transdiagnóstico. Se trata de una herramienta de evaluación y medición de la conducta como objeto de estudio, siendo su objetivo el predecir, explicar y controlar el comportamiento de un organismo.
4. Alucinación: Conducta privada (imaginación) que se confunde con una conducta perceptiva de algún estímulo real, y que se mantiene por distintos programas de reforzamiento, siendo los más comunes el reforzamiento positivo de autoestimulación en situaciones de baja estimulación ambiental, y reforzamiento negativo por evasión de una situación fuertemente condicionada de forma aversiva.
5. Disonancia cognitiva: Sensación de malestar elicitada al emitir una verbalización o conducta verbal encubierta, cuyo contenido (morfología) está condicionado aversivamente.
6. Delirio: Regla (creencia) derivada de la experiencia y conocimiento, la cual influye en el poder discriminativo de los Estímulos Discriminativos. Suele venir precedido de una alucinación, y sirve para dar explicación a esta. Dar una explicación, normalmente poco común, a un hecho poco común, se ve reforzado negativamente, eliminando el malestar que esto provoca (disonancia cognitiva).
La esquizofrenia, como etiqueta diagnóstica, engloba una serie de conductas y experiencias denominadas “psicóticas”, siendo las más representativas las alucinaciones y los delirios. Como sabemos, el peso del contexto merece una atención especial para la explicación de los problemas psicológicos. No obstante, no negamos la importancia de la biología, entendiéndola como una variable disposicional más en nuestro análisis.
Dentro de una explicación funcional, la selección natural puede haber conducido al desarrollo de ciertas conductas psicóticas para adaptarse a un medio concreto, normalmente hostil. En la mayoría de estudios se demuestra que una experiencia traumática, como abuso sexual infantil, migración, aislamiento social o abandono entre otros, es el factor social más común asociado al desarrollo de la esquizofrenia. Es importante destacar que no todas las personas que han sufrido un evento traumático van a desarrollar esquizofrenia, pues aquí entra en juego la historia de aprendizaje de cada individuo, la cual aporta a cada persona herramientas diferentes de adaptación para las adversidades de la vida.
¿Son las conductas psicóticas propias únicamente de la población clínica con diagnóstico de esquizofrenia?
Lo cierto es que las conductas psicóticas entran dentro de nuestro repertorio conductual, tanto en población clínica como no clínica o subclínica. En un estudio en Países Bajos se consideró que el 11% de los participantes de población general tenía un delirio psicótico aunque no interfería en sus vidas de forma negativa. En una encuesta de Canadá el 15,6% de la población creía en la telepatía mental y un 5,2% informó de haber tenido contacto con fantasmas. Un estudio poblacional de niños entre 7-8 años en los Países Bajos (N=3870) encontró que el 9% de los niños experimentaron alucinaciones auditivas en el último año.
La diferencia entre población clínica y no clínica es el malestar asociado a dichas conductas, la gravedad o intensidad de las mismas y el contexto en el que se encuentra el sujeto. La conducta depende del contexto para considerarse problemática o no problemática, por lo que en culturas donde las experiencias psicóticas son deseables (chamanes, videntes, adivinos…) se mantienen por el refuerzo social (positivo), sin crear ningún malestar ni disonancia cognitiva a quien lo experimenta. En este caso no se consideraría un trastorno, problema o enfermedad.
En cuanto a una posible explicación funcional de las alucinaciones y delirios, las primeras pueden deberse a la excesiva concentración en el ambiente interno de uno mismo, debido a la baja estimulación externa o a experiencias aversivas como el silencio o la inactividad. También sirven de distractor de emociones y sentimientos como la tristeza, ira o miedo. Estas conductas de evitación o escape (dependiendo del caso) se mantienen por reforzamiento negativo.
Se ha comprobado que puede existir un proceso relacional entre las personas con esquizofrenia y sus alucinaciones, lo que puede crear un vínculo de confianza sobre el que apoyarse en la toma de decisiones, por ejemplo. En este caso hablamos de un mantenimiento por reforzamiento positivo.
Los delirios, por otro lado, tienen una explicación similar a cualquier creencia racional, con la diferencia de que aparece por la necesidad de encontrar una explicación para experiencias alteradas (alucinaciones), por lo que también su desarrollo suele parecer inusual o irracional. Las personas con esquizofrenia, en muchos casos, presentan aislamiento, lo que a menudo dificulta que exista una retroalimentación social correctiva en sus experiencias inusuales. Una de las funciones de los delirios puede ser evitar juzgarse a sí mismo, atribuyendo al resto las causas de eventos negativos. Se mantendría por reforzamiento negativo, ya que aliviaría el malestar de atribuirnos la culpa de algo.
Estudios y aportaciones por segregación de género en la Esquizofrenia
Kraepelin en “Tratado de Psiquiatría”, publicado en 1883, describió la esquizofrenia como demencia precoz en hombres. Siguiendo sus primeras conclusiones, los datos empíricos actuales sugieren que las mujeres tienen un uso más benigno del trastorno esquizofrénico, respecto a los hombres. Se caracteriza por una edad más tardía de comienzo, mejor respuesta al tratamiento con antipsicóticos, mejores resultados globales en el funcionamiento, menos hospitalizaciones y menor riesgo de suicidio.
Un estudio en la Comunidad valenciana entre 2008 y 2015 analizó a 11.265 personas que habían ingresado por problemas psicóticos, siendo mayor el perfil de hombres (59,5%), con edad entre 35-40 años. Después de esa edad el porcentaje de hombres disminuye y aumenta el de mujeres, es decir, las mujeres presentan un inicio tardío. En población extranjera, el número de reingresos fue menor, pero el número de mortalidad fue mayor en comparación con la población autóctona (5% vs 3,5%).
En cuanto a la “sintomatología”, las mujeres presentan en el momento de la hospitalización mayor puntuación en depresión, conductas autodestructivas y problemas en las relaciones interpersonales. Por otro lado, los hombres muestran una mayor conducta antisocial y mayor tendencia al abuso de alcohol.
En los síntomas afectivos y en la conducta social, existe una mayor incidencia de aplanamiento afectivo, aislamiento social, abuso de alcohol y autonegligencia en los hombres y mayor ansiedad, situacional y flotante, despersonalización y desrealización en las mujeres (McGlashan,1990). En el caso de los hombres, las conductas autolesivas pueden ser una causa de un peor transcurso del trastorno.
En general se encuentra un mayor predominio de síntomas positivos en los hombres. Las diferencias por género en sintomatología muestran patrones diversos en diferentes culturas, lo que podría ayudar a comprender en futuros estudios la congruencia entre los síntomas y los diversos roles de genero asignados en cada cultura.
Se ha encontrado que en las mujeres los programas de intervención familiar tienen una mayor eficacia, mayor asistencia por parte de familiares y menor carga familiar. Esto puede tener relación con los roles de género que se comentarán en el apartado siguiente. No es de extrañar que la socialización de las mujeres y su rol establecido facilite una mejor convivencia que la de los hombres, ya que no implican tanta carga familiar con las tareas de casa, son más autónomas y tienen mayor conciencia de autocuidado.
En cuanto al acceso a recursos y servicios de salud, las mujeres inician una mayor búsqueda de ayuda que los hombres. Cabe destacar que acuden más a servicios de salud debido a las consecuencias directas de sus roles de género (ansiedad por sobrecarga de tareas, doble jornada laboral, fatiga por cuidados informales de algún familiar, etc.). Tienden a frecuentar los servicios de salud preventivos, más que terapéuticos, mientras que los hombres hacen uso de los servicios de urgencia e internamiento hospitalario.
Existen factores de riesgo diferenciales como el matrimonio, por ejemplo. Es un factor protector en hombres, pero de riesgo en mujeres, ya que implica una sobrecarga de trabajo (roles de género) y una dificultad para la dedicación y promoción profesional y social.
En resumen, tanto el pronóstico, inicio y desarrollo de la esquizofrenia en hombres y mujeres difiere en gravedad, edad de aparición y apoyo institucional. Los hombres desarrollan conductas psicóticas a partir de la adolescencia, mientras que en las mujeres es más común a partir de la adultez tardía (30-40 años). La mayoría de ingresos por trastorno de esquizofrenia es de hombres, con una peor sintomatología positiva y un mayor desgaste psicológico, social y personal, como en habilidades de autocuidado.
La importancia de los roles de género en el curso del trastorno de esquizofrenia
En ambos sexos se encontró que la aprobación de comportamientos típicamente masculinos (narcisismo, agresividad y desconfianza) predijeron un funcionamiento neurológico más deficiente. Es decir, la fuerza predictiva de los roles de género es relevante, tanto en población con etiqueta diagnóstica como sin etiqueta. Por otro lado, las conductas típicamente femeninas (de aproximación, mayor interacción social, expresión emocional…) se consideran un factor protector, ya que facilitan las conductas de búsqueda de ayuda, apoyo social y sanitario.
Esta búsqueda de ayuda es el resultado de unos patrones de socialización diferencial en el que se ven involucrados varios factores como la capacidad de reconocimiento de los síntomas, percepción de enfermedad y conductas de búsqueda de atención.
Los roles de género podrían explicar por qué los hombres y mujeres tienen un diferente desarrollo del trastorno, pues existe un menor “insight”, mayor frecuencia de conductas agresivas y de consumo de sustancias, mayor aislamiento social, menor adherencia al tratamiento y a las dosis en los hombres. El consumo de sustancias aumenta la probabilidad de un reingreso.
El rol tradicional de género masculino parece implicar una menor propensión a divulgar sentimientos y un peor reconocimiento de los síntomas negativos, lo que se traduce en una menor búsqueda de ayuda profesional. Las conductas de aproximación en la búsqueda de atención están, generalmente, condicionadas de forma aversiva en el rol de género masculino establecido, pues se consideran manifestaciones de debilidad que cintradicen la imagen cultural masculina de fortaleza, valentía, autosuficiencia y dominio. Es por esto que hablaríamos de un condicionamiento clásico (aversivo) y sus consecuentes operantes de evitación a las conductas de aproximación. Esto dificulta una detección temprana del problema, provocando que la primera toma de contacto con los servicios de salud sea en un ingreso hospitalario.
Las familias y grupos sociales son menos tolerantes con los problemas psicológicos en hombres que en mujeres (las mujeres han sido más relacionadas históricamente con el desequilibrio, la histeria y la “enfermedad mental”, por lo que es algo más “normalizado”). Es posible que los hombres sean evaluados más duramente y se espera de ellos un mayor equilibrio y racionalidad que en las mujeres, lo que puede dificultar la búsqueda de ayuda y una mayor presión ante los problemas, desarrollando conductas psicóticas como intento de adaptación al medio.
Debido a la socialización de género, las mujeres suelen tener una red social más amplia que los hombres, ya sea en términos familiares o de amistad, lo que cuenta como factor protector de un buen pronóstico de la esquizofrenia, por ello, a pesar del diagnóstico, es posible que las mujeres tengan menos probabilidad de ser ingresadas en el hospital que los hombres. Los resultados apoyan esta hipótesis mostrando un mayor aislamiento en los hombres que en mujeres y un peor desarrollo tanto a nivel familiar, laboral y formativo.
En nuestra sociedad, la familia es una unidad social de gran importancia en el desarrollo de la personalidad, entendiendo esta como un repertorio básico de conducta o patrones de comportamiento relativamente estables en el tiempo y que se dan en un amplio número de situaciones estimulares. En diferentes estudios se obtuvo como posible predictor de conductas psicóticas el tipo de comunicación intrafamiliar. Las familias cuyo nivel de afecto, claridad y exactitud en la comunicación eran bajos, tenían mayor probabilidad de desarrollar problemas psicóticos.
Otros estudios evidencian una mayor probabilidad de sufrir esquizofrenia si el familiar directo con diagnóstico de Esquizofrenia es mujer. No es de extrañar que siendo las mujeres las que normalmente se encargan de los cuidados, los resultados puedan ser esos, teniendo en cuenta la interacción familiar. No son estudios concluyentes e intervienen otros factores, no obstante, es una posible explicación que aleja a la genética como causa principal.
Limitaciones de los estudios analizados
1. Los estudios se limitan a pacientes hospitalizados, por lo que puede haber un sesgo de muestreo, debido a que el género masculino se asocia a un curso menos favorable. Es decir, los hombres suelen estar más sobrerrepresentados en esas muestras. En cuanto a muestra extranjera no especifica si los datos están segregados por género, por lo que no podemos saber si mujeres extranjeras tienen más factores de riesgo que hombres extranjeros.
2. Hay un sesgo de género en la investigación que ha estudiado la enfermedad bajo el patrón masculino, debido en parte a la insuficiente presencia de mujeres en los ensayos clínicos, entre un 20-30 % (Valls, C., 2006).
3. Variedad en selección de muestras debido a la variedad en criterios diagnósticos de exclusión, tamaño de la muestra, etc. En algunos estudios que se utilizó el DSM-III se dejó fuera a muchas mujeres ya que uno de los requisitos era no superar los 44 años, siendo ellas de inicio tardío.
4. Se ha usado en los estudios el término género como sinónimo de sexo, sin operativizar ni delimitar los componentes que lo integran.
5. Mujeres embarazadas no han podido participar en estudios que implicaban psicofármacos. Puede implicar un sesgo en la muestra.
6. La simplificación de la naturaleza psicológica de las mujeres a una etiología hormonal ha conducido a psicopatologizar procesos naturales (como en trastornos disfórico premenstrual). Por esto, la relación considerada entre hormonas y emoción las ha mostrado siempre como inestables emocionalmente a lo largo de la historia. Como consecuencia, a pesar de que las mujeres presenten una sintomatología similar a los hombres diagnosticados de esquizofrenia, se les diagnostica con trastorno de depresión mayor o trastorno bipolar, reflejando un sesgo de diagnóstico, debido al sesgo de género.
7. Lewine, Burbach y Meltzer (1984) señalaron que la utilización de criterios diagnósticos más restrictivos excluían a un mayor numero de mujeres, incrementando el riesgo relativo de los hombres. Ejemplo; conductas más típicamente femeninas no se tenían en cuenta en las mujeres si era un requisito para el diagnóstico, mientras que en los hombres sí, ya que se salía del rol establecido.
¿Por qué es necesaria una perspectiva de género?
Teniendo en cuenta el sesgo androcéntrico en la investigación, no es de extrañar que la mayoría de estudios psicológicos, por mucho que tengan en cuenta el contexto, han dejado fuera a gran parte de la población objetivo; concretamente a las mujeres. Por ello, sin una perspectiva de género se mantiene la desigualdad entre hombres y mujeres, tanto en prevención como en atención psicológica.
La mayoría de estudios sobre esquizofrenia, cuya aproximación era diferencialista y esencialista, se ha limitado a señalar las diferencias entre hombres y mujeres, manteniéndolas en forma de estereotipo prescriptivo de conducta ya que no se tenía en cuenta las diferencias socio-económicas y la desigualdad entre ellos, por lo que se consideraban características que pertenecían, en esencia, a hombres y mujeres por su género. Estos estudios, por tanto, tienen grandes sesgos de género (sesgo androcéntrico) que se siguen cometiendo en la actualidad.
El DSM ha sido criticado por definir características típicamente masculinas (asertividad) como deseables y saludables, mientras que femeninas (expresividad, emocionalidad) como un problema. Es decir, el DSM carece de una perspectiva de género, por lo que está repleto de sesgos derivados de la construcción de feminidad y masculinidad hegemónicas.
Las posibles explicaciones que nos dejan los resultados son, en primer lugar, que la incidencia de hombres y mujeres es la misma, pero se detecta más fácil en hombres por un peor pronóstico y por el incorrecto diagnóstico en mujeres.
En segundo lugar, la explicación podría ser que los hombres tienen una mayor probabilidad real de desarrollar conductas psicóticas a nivel clínico.
Sea cual sea la explicación, no podemos saberla hasta el momento, ya que la falta de perspectiva de género tanto en el diagnóstico, como en el muestreo de las investigaciones, no permite realizar una aproximación real de la problemática. Sea cual sea el instrumento de diagnóstico (DSM, CIE, AFC) la perspectiva de género debe estar implementada desde el inicio, ya que las implicaciones del género son transversales y afectan a todos los ámbitos.
Los factores protectores y de riesgo diferenciales pertenecen, en mayor o menor medida, a medidas políticas y científicas que se deben reconstruir, pues son éstas las que afectan diferencialmente a hombres y mujeres. La concienciación de género en instituciones tanto públicas como privadas de salud es necesaria para un buen diagnóstico por parte de los profesionales, evitando el sesgo androcéntrico.
En definitiva, las etiquetas diagnósticas no explican nada, son algo a explicar, y el análisis funcional debe ser nuestra herramienta más útil. No obstante, la necesidad constante (por parte de diferentes instituciones) de un uso categórico de los problemas psicológicos, implica seguir haciendo uso de los manuales diagnósticos (DSM, CIE). La inclusión de una perspectiva de género facilitaría un mejor uso de las etiquetas diagnósticas, evitando dejar fuera a parte de la muestra diana; las mujeres.
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